El Trastorno Bipolar es junto con la depresión una de las diez enfermedades más numerosas según la Organización Mundial de la Salud, y una de las que más afecta a la calidad de vida de las personas si no se trata debidamente. Se trata de un trastorno orgánico que encuentra su origen en un deficiente funcionamiento de las estructuras cerebrales encargadas de regular el estado de ánimo, de manera que el individuo presenta importantes fluctuaciones en sus emociones y sentimientos así como en su nivel de actividad. Estas fluctuaciones se traducen en cambios hacia dos polos opuestos en el estado anímico de la persona, la manía y la depresión, la euforia y la tristeza llevadas al límite. El trastorno bipolar pediátrico también existe. Alrededor del 20% de los adolescentes con trastorno bipolar han intentado suicidarse al menos una vez en sus vidas. Tremendos sentimientos de pena, desasosiego y desesperanza se alternan, y muchas veces se mezclan, con el polo opuesto: arrebatos de alegría, euforia, locuacidad desproporcionada.
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Qué es la psicosis maniaco depresiva o trastorno de bipolaridad. Síntomas de una persona con trastorno bipolar.
En general tendemos a hablar del trastorno bipolar con una ligereza que puede ser ofensiva para las personas que lo padecen. El trastorno bipolar es un trastorno del estado de ánimo muy severo que consiste en cambios muy bruscos y anómalos del estado anímico. Las personas que lo padecen pueden pasar de una desesperación, una desesperanza y una tristeza profunda que les lleva a estados depresivos mayores, a estados de euforia totalmente incontrolables. Son los síntomas característicos de la bipolaridad.
Son ciclos y episodios. Un episodio sería la depresión y otro episodio sería la manía (que es la euforia), y esto conformaría un ciclo. El enfermo pasa de un ciclo a otro a lo largo del tiempo, y entre un ciclo de manía-depresión y otro ciclo de manía-depresión la persona puede encontrarse perfectamente.
Ser bipolar. Cómo se pasa de un episodio maniaco a uno depresivo.
¿Es un cambio rápido o pasan semanas o meses? Es algo que depende, hay ciclos rápidos en los que en el mismo día se pueden tener los dos episodios. Son situaciones incontrolables con comportamientos totalmente incontrolables, impulsivos y extravagantes, que inicialmente generan mucho bienestar pero se van muchas veces de las manos con síntomas incluso psicóticos (alucinaciones y delirios). En un año se pueden sufrir cuatro episodios o se pueden dar ciclos rápidos que estarían en un mismo día, inclusive se pueden alternar.
La característica es que se pasa de estados en los que el nivel de energía, de actividad y de humor son muy bajos, anómalamente bajos, a estados anómalamente altos.
Los periodos depresivos son peligrosos, porque la persona puede llegar incluso al suicidio, pero la fase de manía puede también conllevar muchos problemas. Si se llegan a tener episodios psicóticos, sintomatología de alucinaciones o delirios, el enfermo siente y ve cosas que no son reales. En una fase de delirio la persona se siente grandiosa y puede llegar a creer cualquier cosa y tener comportamientos con repercusiones graves incluso a nivel penal.
Cuáles son las causas del trastorno bipolar.
Hay bastante controversia cuando se habla de enfermedad bipolar en lo que se refiere a las causas. Se conoce que hay una tendencia genética muy alta y que las personas que poseen padres con trastorno bipolar tienen más facilidad para desarrollar este trastorno, pero no todos los hijos desarrollan el trastorno. Se habla aproximadamente de un 20%.
Lo que también se está viendo es que determinados aspectos que son ambientales, como puede ser el consumo de determinadas sustancias (anfetaminas, cocaína o marihuana), pueden causar el trastorno maniaco depresivo. Inclusive tratamientos para tiroides u otro tipo de tratamientos pueden ser el detonante.
También situaciones ambientales que son traumáticas dicen que no pueden desarrollarlo sino que lo que hacen es ser el factor desencadenante si la persona lo tenía ahí, latente.
El gen bipolar dificulta mucho la relación del cerebro con la dopamina, con lo cual muchas veces lo que sienten las personas afectadas es que necesitan una sobreestimulación, y van buscando actividades que les hagan sentir esa estimulación que a lo mejor no sienten por esa dificultad.
Cómo saber si una persona es bipolar. Cómo saber si soy bipolar.
El trastorno bipolar es complicado de diagnosticar. La persona tiene ciclos en los que está perfectamente, y como son compensados con esos estados de euforia en los que está fenomenal pues no se acaba de creer. Normalmente los psiquiatras o psicólogos pueden estar bastante perdidos porque la persona por lo general no acude cuando se encuentra en un momento de euforia, a no ser que entre en determinados momentos en los que el dormir sea totalmente imposible.
La depresión es quizás el episodio que se lleva más parte de tiempo del comportamiento bipolar, ocurre que es la manía (el episodio de euforia) la que da la señal de que es un trastorno bipolar.
Bipolaridad, tratamiento para el trastorno bipolar.
La medicación en el trastorno bipolar es esencial. La base principal es un estabilizador del ánimo, que puede ser litio. Cuando se está en una época baja se suele ayudar con un antidepresivo y cuando se está alto suele utilizarse un antipsicótico para bajar el episodio de manía. Hoy día los antipsicóticos de última generación son los que están siendo más eficaces porque son mucho más rápidos.
Si la persona no responde a la medicación incluso el electroshock está siendo utilizado. La terapia electroconvulsiva funciona como una convulsión cuidadosamente controlada en el cerebro, y se utiliza a veces como un tratamiento de emergencia.
Por otro lado la vertiente psicológica es totalmente fundamental. La psicoeducación en la línea de que ayude al paciente a ser un observador de que tareas son en las que antes tenía menos dificultad, porque el trastorno interfiere en su vida diaria a todos los niveles (profesional, social, familiar).
El que las personas del entorno conozcan que una persona padece el trastorno bipolar, o cualquier otro problema de salud mental, también es importante. Es importante el ayudar a la persona a que emocionalmente sea mucho más fuerte, y el corregir determinados patrones de comportamiento y de conducta.
La información es fundamental para saber cómo tratar a una persona bipolar, lo principal que pueden hacer las personas que tienen cerca a alguien afectado por este trastorno es informarse. Que sepan en qué consiste la enfermedad y cuando puede empezar a desencadenarse o bien la manía o bien la depresión, podrán de esta forma ayudar a la persona que tienen al lado. Las asociaciones son de gran ayuda porque te dicen por donde tienes que ir y como tienes que tratar al enfermo, a veces no es fácil porque se les intenta dar consejos tipo “tienes que ser feliz”, con la mejor intención pero que son contraproducentes.
A las personas que sufren la enfermedad hay que transmitirles tranquilidad, decirles que es un trastorno controlable. Ocurre que no siempre es posible regular la medicación desde un primer momento, porque hay medicamentos que influyen en los diferentes enfermos de un modo u otro. También es cierto que estas personas deben llevar una vida muy tranquila en el sentido por ejemplo de no tomar excitantes ni bebidas alcohólicas, una vida saludable con una alimentación adecuada y ejercicio. También ayuda el conocerse a uno mismo y saber detectar las señales que nos pueden indicar que nos vamos a desviar hacia un lado o hacia el otro.
El afectado por trastorno bipolar puede ir comentando a su entorno social que padece la enfermedad, pero con mesura. No tiene por qué ir explicándolo a todo el mundo, entre otras cosas porque es una persona totalmente normal. De hecho hay muchos estudios en los que se dice que el gen que desencadena el trastorno bipolar puede estar indicando otro tipo de situaciones, y que bien redirigido puede ser algo bueno porque son personas muy creativas.
La enfermedad bipolar en adultos no es igual en todas las personas.
Trastorno bipolar tipo 1.
El trastorno bipolar tipo 1 consiste en una fase maniaca muchísimo más potente, más fuerte y más incapacitante. Que no tiene por qué coexistir con la depresión, pero el 90% de las personas que desarrollan este tipo de trastorno sí tienen depresión. Es un trastorno totalmente incapacitante.
Trastorno bipolar tipo 2.
El trastorno bipolar tipo 2 es bastante más suave que el trastorno bipolar tipo 1. En lugar de una manía que es incapacitante lo que tenemos es una hipomanía, que es más suave (ánimo y energía elevados).
Trastorno bipolar tipo 3.
Basado en la concepción de la bipolaridad, el Dr. Hagop Souren Akiskal sugirió en 2005 el nombre del trastorno bipolar para referirse a pacientes que presentaban demencia temprana con inestabilidad anímica, desinhibición sexual, agitación y conducta impulsiva.
El trastorno bipolar geriátrico es la aparición de la enfermedad del trastorno bipolar en pacientes de edad avanzada (personas con más de 50 años de vida) donde se encuentran alterados los mecanismos cerebrales que regulan el estado de ánimo, ya sea de manera estructural aunado a factores ambientales externos (fármacos, alteraciones hormonales, drogas, estrés), o bien por lesión cerebral provocando el trastorno bipolar de inicio tardío.
La ciclotimia o trastorno ciclotímico.
La ciclotimia es el subtipo de trastorno bipolar menos agresivo del espectro bipolar después de los trastornos bipolares tipos I y II.
Se caracteriza por la presencia de múltiples episodios de hipomanía (ánimo y energía elevados) con o sin irritabilidad, junto con episodios alternantes de depresión leve o moderada que no llegan a cumplir los criterios básicos para el diagnóstico de un episodio depresivo mayor. La ciclotimia, al igual que otros trastornos del humor, puede ir acompañada de ansiedad.
El trastorno ciclotímico suele ser un trastorno crónico, que puede llegar a durar muchos años e incluso toda una vida; sin embargo, si es diagnosticado y se trata a tiempo, existe la posibilidad de que, en algunos casos, desaparezca por completo.
La tasa de incidencia es igual en hombres y en mujeres, aunque se ha comprobado que son las mujeres quienes buscan tratamiento más a menudo, el cual es imprescindible para evitar que la ciclotimia evolucione hacia una forma más grave de bipolaridad.
Trastorno bipolar no especificado.
Los trastornos bipolares no específicos son los que no estarían incluidos en ninguno de los anteriores, una especie de «cajón de sastre«. Si una persona parece sufrir claramente de algún tipo de trastorno bipolar pero no cumple los criterios de alguno de los subtipos antes mencionados, se le asigna el diagnóstico de trastorno bipolar no especificado.
Aunque por lo general los pacientes acudirán en busca de ayuda en fase depresiva es muy importante averiguar a partir del paciente o de la familia de este si alguna vez se ha dado algún episodio de manía o hipomanía, mediante una cuidadosa interrogación, para evitar un diagnóstico equivocado.
¿Qué ocurre si no se detecta y no se trata la enfermedad bipolar?
Si no se detecta y no se trata la bipolaridad los síntomas aumentan tanto de frecuencia como de intensidad, y las consecuencias pueden ser muchísimo mayores. Son comportamientos tan inusuales que la persona puede tener en un momento dado que, obviamente, tienen consecuencias a nivel económico, profesional y social.
El estigma social.
Mucha gente desconoce realmente en qué consiste el trastorno bipolar. Se acostumbra a usar el término a la ligera, haciendo ante determinados comportamientos comentarios del tipo “ese tiene que ser mínimo bipolar”. Las personas enfermas, que muchas veces ocultan su trastorno por miedo a ese rechazo social, los escuchan y callan y ahí se pone en juego su autoestima.
Hay veces que los amigos desaparecen ante un diagnóstico de enfermedad de salud mental: “Es que no sé cómo tratarte”. Trata a la persona como siempre, que sigue siendo la misma. Y también ocurre al contrario, amigos que a veces uno no se lo espera y están ahí para todo.
Veus contra l’estigma / Voces contra el estigma: Las personas diagnosticadas con algún trastorno mental quieren participar en su tratamiento y construir una nueva mirada libre de prejuicios. ¿Se puede repensar un sistema de salud mental en el que las personas tengan derecho a elegir el tratamiento que reciben? Ante el uso de algunas medicaciones psiquiátricas, los ingresos hospitalarios de media y larga estancia, y las contenciones físicas en que se inmoviliza completamente el paciente, algunas voces reclaman más atención psicoterapéutica y personalizada, respeto y una actitud de diálogo. Son «Las voces contra el estigma«: ⭐▷Ver vídeo◁⭐
¿Puede el desorden bipolar coexistir con otros problemas?
De hecho el trastorno bipolar se confunde muchas veces con una psicosis porque hay determinados síntomas que pueden ser similares. El trastorno bipolar puede coexistir con otro tipo de trastornos. Se habla de que la medicación puede ocasionar problemas de hipoglucemia y hay que tener mucho cuidado con estos factores secundarios.
Estudio sobre el cerebro con trastorno afectivo bipolar.
El 2% de la población mundial sufre de trastorno bipolar, unos 600.000 españoles. Por primera vez se ha elaborado un mapa global de las alteraciones que ocasiona en el cerebro esta enfermedad. “Lo que se ha hecho es juntar todos los estudios, todos los pacientes evaluados con neuroimagen con trastorno bipolar, para hacer el análisis más preciso a base de tener el máximo número de pacientes (más de mil pacientes y más de dos mil controles, que son personas sin la enfermedad), para poder encontrar con el máximo detalle la diferencia entre el cerebro de las personas que tienen trastorno bipolar y el de las personas que no lo tienen.” Lo explica Eduard Vieta, psiquiatra del Instituto de Investigaciones Biomédicas August Pi i Sunyer (IDIBAPS) que es uno del total de cien centros de investigación que han participado en este estudio mundial que se ha publicado en la revista Molecular Psychiatry.
“Hay toda una serie de zonas del cerebro en las cuales encontramos cambios. Este primer trabajo es de neuroimagen estructural (estructural significa que es anatómico), es como si en una casa analizáramos la estructura: las columnas, los techos y las paredes. Luego hay un trabajo que se hace que es de neuroimagen funcional, de funcionamiento, que todavía no está.»
La enfermedad afecta a la zona del córtex prefrontal, con un desgaste: “en esa zona donde se realiza lo que se llama función ejecutiva, que es la capacidad de planificar y organizarse, se ha encontrado una pérdida de sustancia gris. Se ha perdido red neuronal y de alguna forma ha habido un desgaste. Podría ser que sea un desgaste o que ya no estuviera allí desde el principio. La interpretación que hacemos los investigadores es que hay un desgaste, que esa zona estaba bien y que con el curso de la enfermedad ha perdido conectividad, como una red de pescar que con el uso se va rompiendo.”
Otras áreas afectadas son las del sistema límbico: “el sistema límbico es el área que regula las emociones. Dos zonas muy importantes que se llaman amígdala e hipocampo, que están implicadas en la regulación emocional, son otra de las cosas que están alteradas en el trastorno bipolar. El trastorno bipolar lo sufren personas que tienen dificultad para regular sus emociones: o están muy eufóricas o están muy apáticas, o muy aceleradas o muy inhibidas.”
Este estudio revela que el cerebro queda afectado por el trastorno bipolar, pero no son los cambios que se ven la causa de la enfermedad. “Lo que hemos visto es que hay zonas del cerebro que están más afectadas que otras. Por ejemplo de cara a tratamientos se están haciendo cada vez más tratamientos de rehabilitación neurocognitiva. A partir de estos hallazgos a lo mejor lo que son los tratamientos, tanto de tipo psicológico como de tipo farmacológico, van a ir a buscar resolver estos cambios, a revertir estos cambios.”
Los investigadores también examinaron los efectos de los fármacos que más se utilizan en trastorno bipolar, como por ejemplo el litio. El litio reduce la gravedad y la frecuencia de los episodios maníacos. Los expertos, sin embargo, desconocen exactamente los mecanismos por los que la molécula ayuda a los pacientes con trastorno bipolar. El trabajo ahora publicado ofrece algunas pistas, ya que indica que el litio incrementa el volumen de materia gris en las zonas afectadas.
Las nuevas terapias están orientadas no sólo a mejorar el estado de ánimo sino a mejorar las capacidades neurocognitivas. “En lo que respecta a los tratamientos se va a intentar buscar tratamientos que tengan lo que se llama capacidad neuroplástica, capacidad de facilitar el que las neuronas se interconecten con mayor facilidad.”
El trastorno bipolar en niños y adolescentes.
PARTICIPANTES: Paloma Chorot Raso, profesora del Departameno de Psicología de la Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos (UNED); José Antonio Portellano Pérez, psicólogo clínico; José Luis Pedreira Massa, médico psiquiatra (Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid) .
Alrededor del 20% de los adolescentes con trastorno bipolar han intentado suicidarse al menos una vez en sus vidas. Tremendos sentimientos de pena, desasosiego y desesperanza se alternan, y muchas veces se mezclan, con el polo opuesto: arrebatos de alegría, euforia, locuacidad desproporcionada.
Los cambios extremos de humor y las conductas inadecuadas son los síntomas más evidentes del trastorno bipolar. Un trastorno polémico, difícil de diagnosticar y muy poco investigado cuando los afectados son niños y adolescentes.
La bipolaridad en niños y adolescentes se denomina también trastorno bipolar pediátrico. Cuando esta enfermedad se inicia durante las etapas infantiles se denomina trastorno bipolar de aparición temprana y puede ser más grave que el que comienza en las últimas etapas de la adolescencia o incluso en la edad adulta. De ahí que un diagnóstico rápido, temprano y adecuado permite una actuación clínica precoz y efectiva, pudiendo controlar el trastorno a través de la intervención más adecuada, bien farmacológica o bien psicológica.
Los niños que sufren trastorno bipolar experimentan cambios inusuales y bruscos en su estado de ánimo, y esa patología puede hacer a un niño que le resulte muy difícil manejarse adecuadamente en su vida cotidiana, en el colegio, llevándose bien con sus amigos o con la familia. En esencia la bipolaridad se manifiesta a través de una sintomatología depresiva y maniaca, y el niño experimenta ambas condiciones al mismo tiempo y puede estar afectado durante largos periodos de tiempo, considerándose estos síntomas de forma más crónica que episódica.
Históricamente la existencia del trastorno bipolar en niños y adolescentes ha sido un tema controvertido hasta los años 90. Su prevalencia se consideró poco frecuente en un principio dado que, en el contexto de las alteraciones afectivas, el trastorno bipolar pediátrico es mucho menos frecuente que la depresión mayor. En este sentido el trastorno bipolar en niños es una patología muy poco investigada y que incluso es curioso como en las clasificaciones nosológicas, por ejemplo en el ICE o en el DSM-IV, este trastorno no estaba incluido dentro de la categoría de trastornos de inicio en la infancia y la adolescencia, aun siendo la sintomatología que tiene más grave que la depresión mayor.
De ahí que, al considerarlo como un trastorno nuevo en cuanto a su conocimiento, muy especial por sus implicaciones graves en el desarrollo del niño y extraordinariamente peligroso si tenemos en cuenta que los adolescentes con trastorno bipolar poseen un riesgo elevado de suicidio (aproximadamente el 20% de ellos tienen al menos un intento), merece la pena abordarlo en sus aspectos clínicos, etiológicos y preventivos.
Reconociendo que el trastorno bipolar se ha convertido en un tema polémico y controvertido en el contexto de la salud mental infantil, y que además el diagnóstico suele ser complicado y en ocasiones suele demorarse excesivamente (por ejemplo un 25% de los niños que lo padecen han sido diagnosticados con un retraso de más de tres años), ¿existe realmente el trastorno bipolar pediátrico, y qué diferencia habría con el trastorno bipolar en adultos? Porque resulta que muchas veces el trastorno bipolar en niños no se ha reconocido porque se da más prioridad o preferencia al trastorno bipolar adulto. Y, si existe, ¿cuáles serían los síntomas más característicos? ¿Hay una sintomatología específica de niños y adolescentes con trastorno bipolar?
El trastorno bipolar en niños y adolescentes existe, quizás menos de lo que se diagnostica habitualmente y quizás haya que pulir mucho más las formas de presentación de acuerdo a la etapa madurativa que tienen los niños.
No es que se tarde en diagnosticar, sino que la exigencia para diagnosticarlo es mayor que en la etapa adulta para que aparezcan los ciclos sucesivos. Ocurre que en muchas ocasiones la fase depresiva viene enmascarada como bien sabemos por la etapa evolutiva, y la depresión infantil no se presenta tanto con la anhedonia, la sensación de decaimiento, la tristeza o los llantos, sino que se presenta justo al contrario: como disforia, irritabilidad y malestar. Entre eso, y posiblemente si es una defensa maniaca, si estamos ante una hipomanía, la situación es mucho más difícil. No es la clínica tan recortada; aumentan mucho más las situaciones, en vez de bifásicas, monofásicas, con una dificultad mayor en el proceso diagnóstico.
Lo que hay ahora es un desacuerdo muy importante. Mientras que en Estados Unidos diagnostican muchísimos casos, en Europa diagnostican muchísimo menos. Quizás porque en Europa se es más exigente a la hora de hacer el diagnóstico de trastorno bipolar que en Estados Unidos. ¿Por qué? Porque en Estados Unidos tienen la financiación de los tratamientos. Decía un residente, que estuvo seis años en uno de los departamentos de la Columbia, que lo que más le llamó la atención es que cuando llegaba un adolescente de 14 o 15 años se sentaba allí diciendo “soy bipolar”. Estaban ya metidos en esa dinámica para facilitar los tratamientos, porque si no tenían ese diagnóstico tenían que pagarlo.
En cuanto a síntomas es importante destacar que a aparición más precoz el riesgo de que sea más grave el cuadro se incrementa y son más frecuentes los episodios mixtos (ese estado en donde es muy difícil discernir entre si es un estado de euforia o de depresión típicamente disforico). Por tanto los episodios son más rápidos, el cambio de un estatus depresivo a otro de tipo maniaco o hipomaniaco suele ser más rápido que en los adultos.
En la dificultad del diagnóstico influye que no acude el menor a consulta por un caso de presunto trastorno bipolar sino que acude por problemas de conducta, porque le han expedientado en el colegio, porque tiene fracaso escolar, porque tiene TDAH… Y ahí hay que hilar fino, porque hay un solapamiento entre trastorno de ansiedad, trastorno de conducta y TDAH pero no es lo mismo, y a veces se puede incurrir en un diagnóstico errático. Queda mucho por investigar, hay cuadros que han sido diagnosticados por Trastorno por déficit de atención cuando en realidad tenían connotaciones, o sea que hay una comorbilidad, una patología que va demasiado unida, y a veces no es fácil.
¿Qué señales nos puede dar un niño que nos ayuden a detectar un posible trastorno bipolar? El diagnóstico es muy difícil, y decir cuáles son signos de alerta es tremendamente dificultoso. Primero porque los signos de alerta son tremendamente inespecíficos, y empiezan a coger especificidad cuando se van agrupando. Y para agruparlos con un sentido clínico hay que tener algo de experiencia clínica, porque si no uno puede bajarse el listado y resulta que puntúa en diecisiete trastornos. Y más ahora en el DSM-5 (El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. En inglés, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, abreviado DSM) que solo con toser puedes estar en seis o siete trastornos a la vez.
Fundamentalmente un cambio de humor con una cierta constancia (aunque la ciclada sea rápida pero sí que tiene una cierta constancia) es una llamada, una situación de expansión tremenda por parte del niño (se encuentra expansivo y no puede parar esa situación de expansividad) también hay que seguirlo, y sobre todo hay un tercer dato que es fundamental que son antecedentes familiares. Un trastorno bipolar pediátrico sin antecedentes familiares prácticamente es inexistente.
¿De qué tienen que ser esos antecedentes familiares? Pueden ser de un trastorno bipolar, pero pueden ser de un trastorno depresivo mayor y bastante constante, o pueden ser de un trastorno de la esfera psicótica de una manera integrada socialmente. No hay una transmisión lineal pero sí que están los subyacentes que acompañan a los que se llaman marcadores genéticos de estas afecciones graves psiquiátricas familiares.
Si a eso le añadimos los factores relacionados con la ansiedad y el estrés… se produce una sinergia que 1+1 son siempre más que 2. El desbrozar donde empieza un diagnóstico y donde acaba otro es difícil, pero hay una aparición de síntomas que tienen una duración y una persistencia. Y lo que comentan los padres y los educadores de estos niños que luego van a ser diagnosticados de un trastorno bipolar pediátrico es también que hay un antes y un después, una aparición brusca.
Normalmente el trastorno bipolar es más de aparición súbita, hay una mezcla de síntomas. Los síntomas mixtos son muy frecuentes, “¿esto qué es? ¿Patrimonio del estado maniaco? porque está muy eufórico, muy activo, porque no tiene necesidad de dormir, porque está verborréico”. Pero al mismo tiempo en ese episodio, como es característico en los estados mixtos, tiene un estado de irascibilidad, de furia, de tristeza y de pena todo combinado.
La aparición brusca son marcadores que llaman la atención. Una cosa como factor diferencial con el TDAH es que el TDAH como bien se sabe es de aparición previa (los síntomas de inatención e hiperactividad aparecen antes de los seis o siete años), y en realidad aquí es todo lo contrario. Estos niños no tienen sintomatología previa, y al llegar a la preadolescencia empiezan a tener cambios muy bruscos y súbitos, y es lo que sorprende a los educadores. Niños que iban bien en el cole empiezan a ir mal. Como primera opción se piensa a veces que a ver si va a ser un TDAH, y los padres lo confirman. Se ve ese cuadro en el que hay una mezcla que no es fácil, y hay que esperar a que haya una evolución para tener certeza de que realmente es un trastorno bipolar y no otro diagnóstico.
Las familias con un niño o adolescente con trastorno bipolar están siempre desconcertadas. Sienten la necesidad de información y apoyo, y por otro lado los arrebatos que tienen los menores de ira desproporcionada, de rabieta, de episodios de agresividad incontrolada… En general los padres no cuentan con unas pautas para afrontar este problema. ¿Qué herramientas o qué información específica sobre el manejo de este trastorno se le podría dar a los padres para que ayuden a sus hijos y sobre todo se facilite la convivencia familiar? ¿Qué estrategias se les puede dar a los progenitores?
No es fácil por varias razones. Porque la estrategia tiene que ser muy combinada, muy integrada. Por un lado hay que hacer el tratamiento individual con normalizadores del estado de ánimo, que además son fármacos muy conocidos porque se han utilizado en el tratamiento de las epilepsias infantiles y están tremendamente experimentados. Por otra parte hay que utilizar los neurolépticos, que estos son un poco más finos de trabajar con ellos pero una vez que se estabiliza la interacción entre los dos suele ser bastante buena para abordar la situación. Esto es una parte del tratamiento individual.
La otra parte del tratamiento individual consiste en que el propio niño pueda ir reconociendo los propios cambios emocionales que va teniendo y pueda avisar. Más que actuar, y más que expresar la situación de su emoción, que pueda avisar para que se le pueda ayudar.
A nivel familiar es importante darles las pautas de, por un lado que estén atentos a lo que está ocurriendo, aumentar su atención con relación a ese niño y al sufrimiento psicológico que comporta.
En segundo nivel es que sean muy claros. Si ya es malo dar señales contradictorias a los niños, en el caso de un niño bipolar eso es fatal. Hay dos situaciones (que es la parte de los psicóticos y la parte de los bipolares) en las cuales las contradicciones entre lo que se dice, el gesto, el tono o las contradicciones entre miembros familiares, o esas situaciones en las que ahora se dice una cosa y cinco minutos después se dice la contraria, es algo que a los niños bipolares les dispara. Es ponerlos en el disparadero y acelerarlos de una manera muy importante.
Y el tercer nivel está en el de la exigencia real, de la exigencia que significa contener pero al mismo tiempo que sepan que hay un nivel de exigencia.
Y por último hay un dispositivo donde se puede trabajar de una manera muy adecuada y que es los hospitales de día, los dispositivos intermedios. Con intensidad de psicoterapia, con paso de niveles grupales a niveles individuales y apoyo familiar. Este es un buen dispositivo para los trastornos bipolares.
Hay que recalcar la importancia de la psicoeducación. La psicoeducación no solamente dirigida al niño sino a los padres, porque los padres no tienen ni idea. Tienen a un niño con problemas de conducta, que cambia, que altera la dinámica. De Muriel Lezak, una célebre neuropsicóloga, refiriéndose al daño cerebral es la frase: “El daño cerebral es un asunto de familia” (asemejándolo con la mafia). Es una frase que puede ser extrapolable al caso de los trastornos bipolares, es muy difícil manejar a estos niños. Y por ello es muy importante en la psicoeducación atender a los padres.
Primero darles una información de qué es lo que está pasando, información de que es un problema biológico que tiene repercusiones médicas, psicológicas y educativas. Porque si no se hace van a tratar a su hijo como un maleducado, y van a emplear pautas más de tipo punitivo que no valen para un niño que tenga problemas de conducta.
Y por supuesto en la psicoeducación, en la parte dirigida a los padres, como todos sabemos en salud mental hay que cuidar al cuidador. Tratar que los niveles de estrés de los padres no aumenten. Aprender a identificar cuando un niño empieza a entrar, en brote no (puesto que eso se refiere más a un estado psicótico), pero cuando empieza a tener manifestaciones saber que tienen que hacer. Y por supuesto evitar las situaciones de ansiedad y estrés y lograr que haya un ambiente lo más relajado posible.
Y recalcar que el niño, o el preadolescente o adolescente, cuando está en este estatus no es capaz de discernir lo que le pasa, está perfectamente anosognósico. Pero cuando ese momento está llegando hay factores indicativos que a través del proceso psicoterapéutico se le puede enseñar a este niño a identificar situaciones de riesgo, y también a la familia, para evitar o mitigar los síntomas.
Y por supuesto insistir en la importancia que tiene la regulación de la ansiedad y el estrés. En lo que respecta a las contingencias ambientales, cuanta más normalización haya mejor. Que los horarios de sueño sean los adecuados; que no haya una ingesta masiva de cafeína en forma de una célebre marca comercial de cola; por ejemplo los videojuegos o una adicción de las modernas tecnologías adictivas pueden ser un factor que no va a producir nunca un trastorno bipolar pero pueden ser un coadyuvantes para intensificar los problemas.
El binomio entre tratamiento farmacológico necesario y tratamiento psicológico necesario es bueno tenerlo en cuenta y activar todos los recursos: familia, tratamiento médico y tratamiento psicológico. Es importante siempre actuar en tándem.
Luego tenemos el ámbito de la escuela. ¿Cómo se debe intervenir? ¿Hay algún programa estructurado para aplicar en la escuela? ¿Cómo se maneja el problema? No es tampoco sencillo, porque la entrada en la escuela no es fácil. La escuela ha hecho una organización de sus propios apoyos que a veces no hace fácil entrar a los extraños, porque aunque la psicoeducación es muy importante no todo es psicopedagogía. Precisamente por la propia expresividad clínica del trastorno bipolar que es tan invasiva para todo.
En la escuela son importantes tres niveles de intervención. Un primer nivel sería el saber reconocer cuando empieza la situación a descompensarse. ¿Para qué? Para que no exista un aumento de la excitabilidad. Por ejemplo las nuevas tecnologías de la información en los niños aumentan mucho la excitabilidad cerebral, y también aumentan la excitabilidad emocional. Disminuir los niveles de excitabilidad implica saber reconocer que cuando el niño está hiperreactivo hay que tener cuidado y hay que sacarle. Porque además el niño no puede estar integrado en ese momento en el conjunto, porque lo que puede hacer es romper la dinámica y perturbar de alguna manera al profesor, alterarle en la respuesta y acabar rompiendo el aula. Hay que sacarle de ahí para poder trabajar con él fuera. Ese sería el segundo nivel: le he identificado y tengo que sacarle fuera. Y el tercer nivel consiste en cómo se explica a los demás que este niño lo está pasando mal.
¿Se puede prevenir el trastorno bipolar?, ¿o tiene una carga tan biológica, tan genética, que es imposible dar pautas de cara a una prevención primaria? Ojalá se pudiera hacer esa prevención, pero el trastorno bipolar en niños tiene una carga muy mixta.
Primero es un factor terreno muy afectado, en el que hay el factor de la carga genética. Y segundo hay que tener en cuenta que, sin ser específica la genética, sí que es específico el modelo de comunicación que obtiene y que modelaría la presentación del trastorno. El modelo de comunicación de un bipolar o de un psicótico son muy determinados. La epigenética que ahora está tan de moda, los genes no son como son sino como se expresan. Y se expresan por las contingencias ambientales: un ambiente más estable siempre va a minimizar y frenar. Ojalá se pudiera llegar a la previsión primaria que impidiera el desarrollo de la enfermedad, pero de momento eso es neurocienciaficción.
La prevención secundaria ya se ha explicado como hay unas pautas de psicoeducación y de intervención en las aulas, pero la prevención primaria que es lo que se intenta por todos los medios es difícil. Y eso es debido a que no hay marcadores muy previos, el trastorno bipolar en niños aparece cuando aparece, y hay que estar alerta en el momento en que aparece porque una vez que ha empezado se activa en todo su esplendor.
El trastorno bipolar constituye una patología grave, que puede causar problemas significativos en la escuela, en la familia y en la comunidad, y que si no se detecta y trata de forma adecuada puede conducir a hospitalizaciones, a abuso de drogas, a accidentes o al suicidio. El suicidio es un aspecto importante dentro del trastorno bipolar que hay que tener presente sobre todo en los preadolescentes, donde los intentos son mucho más elevados quizás que en los niños en edades más tempranas. De ahí que si los padres sospechan que su hijo puede padecer un trastorno bipolar deben consultar inmediatamente a un psicólogo, a un psiquiatra infantil, a un especialista en salud mental, para que puedan evaluar al niño e intervenir lo más rápidamente posible. El riesgo suicida no es sólo cuando el menor está en estatus depresivo sino también cuando está desfogado en la cresta de la ola, porque la impulsividad natural de la adolescencia unida a lo que lleva implícito el estado maníaco genera un riesgo muy elevado. Por los dos extremos aumenta el riesgo.
Un libro muy recomendable para profundizar en este tema es ‘Trastorno bipolar de inicio precoz. Consensos y discrepancias‘. Se trata de un trabajo colectivo, una herramienta de mucha utilidad para los profesionales de la salud mental que trabajan en infancia y adolescencia. Presenta una revisión actualizada de los avances en todas las áreas de interés: fundamentos, evaluación, diagnóstico diferencial y tratamiento.
Reportaje UNED. Trastorno Bipolar. Las dos caras de una enfermedad.
El Trastorno Bipolar es junto con la depresión una de las diez enfermedades más numerosas según la Organización Mundial de la Salud, y una de las que más afecta a la calidad de vida de las personas si no se trata debidamente. Se trata de un trastorno orgánico que encuentra su origen en un deficiente funcionamiento de las estructuras cerebrales encargadas de regular el estado de ánimo, de manera que el individuo presenta importantes fluctuaciones en sus emociones y sentimientos así como en su nivel de actividad. Estas fluctuaciones se traducen en cambios hacia dos polos opuestos en el estado anímico de la persona, la manía y la depresión, la euforia y la tristeza llevadas al límite.
Esta enfermedad afecta a un gran número de personas que además de los trastornos de la misma sufren de los prejuicios de una sociedad que margina y estigmatiza injustamente a las personas que sufren un trastorno de salud mental.
Javier Rodríguez (Profesor Titular Metodología Ciencias Sociales UNED): “La locura es una de las formas del exceso, el exceso humano. Vivimos en una cultura de término medio, en el momento en que tienes comportamientos que van más allá de una cierta medida es algo que en la sociedad produce un profundo rechazo. Pero lo principal es que todo aquello que nos es extraño, todo aquello que nos resulta incomprensible, nos produce miedo y lo rechazamos.”
Inmaculada García (Fundadora de la Asociación Bipolar de Madrid): “En principio la enfermedad cuando yo la conocí era la psicosis maniaco depresiva. Cuando ya me hablaron de la Asociación Bipolar de Catalunya fue cuando conocí el nombre de Trastorno Bipolar que ahora lo ha englobado todo. Incluso se habla de bipolares, cuando yo siempre digo que una persona no es bipolar sino que es muchas otras cosas y lo que tiene es un trastorno bipolar. Sí que es cierto que parece ser que la OMS, la Organización Mundial de la Salud, vio que psicosis maniaco depresiva era muy aparatoso o muy dramático, porque cuando hablamos de psicosis siempre nos viene a la mente la película. Se suavizaron los términos porque también se vio que la enfermedad podía ser bien tratada y podía tener ese nombre que no es tan dramático. Trastorno Afectivo Bipolar es un nombre más llevadero.”
Inmaculada García es una de las personas afectadas por este trastorno. Sus primeros síntomas aparecieron siendo ella una adolescente, tenía una predisposición genética que heredó de su madre y posteriormente desarrolló. No siempre, aun teniendo predisposición, se manifiesta el trastorno. Existen otras causas psicosociales y neuronales que pueden potenciar la enfermedad.
Hoy día todavía no se tiene certeza de por qué ocurre el trastorno bipolar. Consciente de esa laguna Inmaculada García Prat y otros compañeros que también sufrían la enfermedad decidieron fundar con un empeño admirable la Asociación Bipolar de Madrid, cuyo objetivo consiste en informar, acoger y defender los derechos de este colectivo que sufre en silencio el desconcierto de una enfermedad que no entienden.
Inmaculada García (Fundadora de la Asociación Bipolar de Madrid): “Decidimos reunirnos en una cafetería, porque nos daba miedo dispersarnos y perdernos de vista. El primer día yo fui con un libro, pensando que igual no vendría nadie y así al menos podría estar allí leyendo algo. Y empezaron a venir, y al lunes siguiente más y al otro más. Era algo que iba de boca a oído, y en la consejería les sorprendió un poco nuestra actitud y nuestras ganas de reunirnos. Ahí fue cuando entro en acción Andrés y habló con personas que él conocía. Nos dejaron un espacio en un centro de rehabilitación psicosocial, y allí claro estábamos más cómodos.”
La asociación se fundó en 1995 y ahora está constituida por unos trescientos miembros, surgiendo como una iniciativa privada y autogestionada ante la falta de una respuesta específica por parte de los servicios sociosanitarios de la Comunidad de Madrid al abordaje de los trastornos bipolares.
Pedro Fernández (Profesor Política Social y Servicios Sociales UNED): “La sanidad pública está realmente saturada, lo estamos viendo constante y continuamente en los medios de comunicación, pero la saturación en salud mental se hace mucho más palpable. Porque no estamos hablando de una población de cuatro o cinco personas, estamos hablando de muchos cientos de miles de personas que están intentando acudir a salud mental y no hay suficiente número de psiquiatras. No hay una atención adecuada en psiquiatría para salud mental. Hay muy buenos profesionales, muy buenos trabajadores con un gran interés por desarrollar su trabajo de una forma adecuada, pero los recursos sociales son escasos y los recursos en el ámbito sanitario de la salud mental son mucho más escasos.”
La labor de los profesionales que trabajan en esta asociación es altruista, y muchas veces improvisada debido a la escasez de recursos. Apenas disponen de una base de datos contundente, pero aun así su actividad y su entusiasmo no cesan.
Andrés Torrás (Presidente Asociación Bipolar de Madrid): “Se nos ocurrió en una reunión con responsables del centro de investigación para la autonomía personal, que es un centro que se ha creado entre CERMI y la UNED, el plantear la idea de que existe todavía mucha carga de discriminación y de estigma que afecta al tratamiento de este tipo de enfermedades, y que además la misma persona afectada se autoexcluye. Hoy se sabe que, de las enfermedades que hay, las enfermedades psiquiátricas son las que más estigma soportan, por ello nos parece interesante proponer a los investigadores de la UNED intentar demostrar eso. Eso que nosotros ya hacemos a nivel casero con nuestros socios, ver cómo podemos encontrar una mayor fiabilidad para esa muestra ampliando el número de cuestionarios y recogiendo una muestra más sólida. Con la ayuda de profesores de la UNED, sociólogos en este caso, y la labor nuestra como psicólogos, trabajadores sociales y personal de la directiva que atendemos a la gente, intentar llegar a unas conclusiones.”
Javier Rodríguez (Profesor Titular Metodología Ciencias Sociales UNED): “Para nosotros es una oportunidad de investigación que se nos brinda, el poder acceder a colectivos sobre los que podemos investigar. Realmente el acceso a determinada población con determinada problemática es lo que a veces no resulta fácil, lo relevante es investigar con alguien que está actuando. Lo interesante es investigar con colectivos activos, no hacer investigaciones de carácter más pasivo utilizando datos meramente estadísticos sino investigar con una asociación que actúa y de alguna forma es un actor social. Es algo que tiene una dialéctica entre el investigador y el investigado que me parece que es fructífera para ambos.”
El grupo de investigación del la UNED está llevando a cabo en el seno de la asociación una serie de grupos de discusión entre los propios afectados para ahondar más concretamente en aspectos específicos de su vida cotidiana y escuchar en primera persona sus demandas y necesidades.
Alejandro Almazán (Profesor Técnicas Avanzadas Investigación Social UNED): “Todos han colaborado. Sobre este tema de la salud mental o el trastorno bipolar podemos encontrar ríos de tinta escritos por psicólogos, por psiquiatras, por neurólogos… pero no están presentes los discursos de las personas que tienen o que sufren el trastorno bipolar. De alguna forma están deseosos de dar su opinión. Son ciudadanos con un trastorno y tienen la inquietud por dar su opinión y ser oídos.”
En un principio los temas que se plantean en estos grupos de discusión son globales y suelen referirse a posibles reivindicaciones, a la insatisfacción con el sistema sanitario o con los sistemas legales y sobre todo a su desconcierto al sentirse ciudadanos distintos, excluidos e invisibles.
Andrés Torrás (Presidente Asociación Bipolar de Madrid): “Diseñamos una encuesta para pasar a nuestros socios. La primera pregunta que se recogía en esa encuesta era ‘como persona afectada por una enfermedad mental ¿conoces cuáles son tus derechos?’. Sorpresivamente casi el 70% de la gente que responde a ese cuestionario responde que desconoce cuáles son sus derechos, lo cual quiere decir que el 70% de las personas que vienen aquí con un diagnóstico de salud mental piensan que no tienen los mismos derechos que cualquier otro ciudadano.”
Ese dato refleja que estamos hablando de un problema social. Existe hoy día en nuestra sociedad un abandono real de las personas que sufren algún tipo de enfermedad mental.
Pedro Fernández (Profesor Política Social y Servicios Sociales UNED): “Un factor que creo que es recurrente en toda incapacidad es de que al no ser visibles parece que no existieran, en cambio los porcentajes de incapacidad están ahí. El 9% de la población española es discapacitada, y en el ámbito de la salud mental si se calcula el porcentaje está entre el 2 y el 5% (en función de los diagnósticos). En Estados Unidos se supone que el 5% de la población estadounidense tiene problemas de salud mental y en España está entre el 2 y 2,5%. Son porcentajes muy relevantes si tenemos en cuenta que en España somos en torno a 45 millones de habitantes, estamos hablando de varios cientos de miles de personas.”
Esta invisibilidad hace que el desconocimiento sobre la enfermedad sea alarmante, y más aun cuando lo que se da a conocer está totalmente tergiversado. La prensa, la televisión, el cine, la literatura, han contribuido a crear toda una serie de estereotipos en los que con demasiada facilidad se asocia la enfermedad mental con el crimen y con la violencia.
Inmaculada García (Fundadora de la Asociación Bipolar de Madrid): “Lo que dicen los medios de comunicación en general es amarillismo, sensacionalismo. Yo no sé a quién le favorece eso, porque desde luego a los enfermos mentales no. Las personas con enfermedad mental, está probado estadísticamente, no son más violentas que el resto. Muchas veces bastante tienen con la medicación que llevan y con el problema que tienen en salir adelante, incluso algunas se autolesionan ellas mismas. No diré que en un momento dado una persona con un problema psiquiátrico no pueda ser violenta y pueda atacar a alguien, también es cierto que pasa, pero ocurre que los medios de comunicación lo destacan siempre.”
Andrés Torrás (Presidente Asociación Bipolar de Madrid): “Realmente condiciona todo el tratamiento. El hecho de que un individuo tenga un diagnóstico de psicosis maniaco depresiva o trastorno bipolar hace que muchas veces la persona dedique más energías a ocultar lo que le pasa, a que no se sepa en el trabajo o a que la familia no le esté todo el día sobreprotegiendo o recordando sus dificultades. Se dedica muchas veces más energía a eso que al propio tratamiento en sí. Y es una enfermedad que bien tratada, con los fármacos que hay en la actualidad, con un apoyo social razonable y con la aceptación de la familia se puede manejar y en la mayoría de los casos el funcionamiento social es normal, y se puede hacer una vida prácticamente normalizada con autonomía e independencia.”
Diego Oliver Rueda sufre trastorno bipolar, pero lleva años tratándose y ha conseguido llevar una vida normal y ayudar a los que padecen la misma enfermedad que él. Es el jefe de administración de la Asociación Bipolar de Madrid, y se encarga entre otras cosas de recibir las llamadas de las personas que creen tener síntomas de la enfermedad y ofrecerles una primera atención telefónica.
Diego Oliver Rueda (Jefe Administración Asociación Bipolar de Madrid): “Yo puedo entenderlos porque como afectado, aunque hubiese depresiones mayores o manías más altas que la hipomanía que es la mía, mentalmente puedo prolongar y decir ‘si yo me subiese más o si yo me bajase más ¿A dónde llegaría?’, y soy capaz de entender a esas personas que tienen un Trastorno Bipolar 1 o un Trastorno Bipolar 2. Y luego la segunda parte que son los familiares. El 65% más o menos de las llamadas corresponden a familiares, esposas, esposos, hijas, hijos, hermanos, nietos, amigos que están preocupados y que llaman para pedir información.”
La asociación no cuenta con los medios para el diagnóstico de la enfermedad, algo que corresponde a los profesionales de la psiquiatría. Estos mismos profesionales coinciden en que el diagnóstico precoz es fundamental a la hora de tratar cualquier enfermedad mental.
Javier Rodríguez (Profesor Titular Metodología Ciencias Sociales UNED): “Es importante hacer una definición social del trastorno bipolar, que las instancias que tienen ahí capacidad de decisión estén de acuerdo y que la Seguridad Social asuma los costos de una persona que tiene el trastorno bipolar. De la misma forma que se hacen operaciones costosísimas por ejemplo de corazón.”
Andrés Torrás (Presidente Asociación Bipolar de Madrid): “Hay que tener en cuenta que en la enfermedad bipolar la media de diagnóstico está en torno a los ocho años. O sea que hay gente que aunque padece el trastorno y tiene crisis cíclicas, como hay mucho parecido entre varias enfermedades psiquiátricas (por ejemplo la esquizofrenia a veces tiene crisis y sintomatología muy parecidas al trastorno bipolar) eso genera una dificultad diagnóstica. No hay una herramienta objetiva y objetivable que los psiquiatras o los médicos puedan pasar, como cuando se hace un análisis de sangre o una radiografía que nos dice que está roto este o el otro hueso. No hay una prueba objetiva y existe una dificultad muy evidente, el diagnóstico corresponde a los psiquiatras.”
Los psiquiatras son también los encargados de desarrollar un tratamiento adecuado a nivel farmacológico, que ayude al paciente a estabilizar las fases agudas de manía y depresión.
Inmaculada García (Fundadora de la Asociación Bipolar de Madrid): “Hoy en día ni siquiera los estabilizadores del ánimo, que es lo que ayuda a la persona a mantenerse estabilizada, no saben bien por qué funcionan. El litio sabemos que es muy bueno para muchas personas como estabilizador, pero no se sabe qué es lo que pasa ahí y qué es lo que hace para que le dé estabilidad y equilibrio a esa persona. Falta mucho camino por recorrer.”
A partir del año 1944 se descubrió el Carbonato de litio, y desde entonces ha sido utilizado para tratar la enfermedad bipolar, así como otros fármacos como antipsicóticos, antidepresivos, anticonvulsivos. Estos fármacos ayudan a mantener los periodos de estabilidad denominados eutimia durante más tiempo, así como a que las fases de depresión y manía no se agudicen.
Inmaculada García (Fundadora de la Asociación Bipolar de Madrid): “Dicen una cosa muy curiosa, que la depresión la sufre el paciente y que la fase maniaca la sufre la familia. La persona que tiene un trastorno bipolar en fase maniaca no cree que le pase nada, se siente muy bien y está eufórica y pletórica. Es más, cree que en ese momento es cuando está mejor. En cambio la familia se da cuenta de que no, que hace cosas desatinadas y que está fuera de la realidad. El familiar lo sufre porque quiere sujetarle de alguna manera y no puede, esa persona se le escapa. La familia sufre mucho porque ve a su ser querido como cambia totalmente de estado de ánimo y muchas veces no sabe qué hacer para cambiar eso. Para la familia es complicado.”
Pero toda esa euforia se desvanece y entonces llega la oscuridad, la tristeza, el desasosiego, la depresión. Y en esa fase ya nada importa. La propia vida pesa y se hace insoportable cada minuto. Y llega la amenaza, la autodestrucción hasta el fin: el suicidio. En España no existen recursos ni sistemas para la prevención y atención a enfermos mentales en momentos de crisis aguda. En otros países de Europa se han impuesto estos sistemas y la tasa de suicidio ha bajado notablemente.
Pedro Fernández (Profesor Política Social y Servicios Sociales UNED): “Cuando hablamos de carencia de recursos, de que los recursos no llegan o no cubren realmente las necesidades de las personas que sufren trastornos mentales, también debemos ser conscientes y debemos saber que estas personas porcentualmente tienen unos márgenes de suicidio mucho más elevados que la ‘población normal’. Cuando no accedemos a unos programas adecuados de prevención, cuando no accedemos a una atención adecuada en estas situaciones de crisis, nos estamos jugando la vida de las personas.”
Félix Vieco (Afectado Trastorno Bipolar. Vocal Junta Directiva Asociación Bipolar de Madrid): “Es penoso y lamentable que cuando una persona va en una situación de crisis, que cuando un afectado va y se dirige a una planta de psiquiatría a pedir su propio ingreso porque no puede más y porque está al borde de una situación límite de suicidio, se le niegue ese ingreso. Lo lamentable es que días más tarde, y hablo por propia experiencia, ocurre. Cuando se da ese paso y se establece la situación de suicidio no tiene vuelta atrás para el enfermo. Mi pregunta es para la sociedad. ¿Qué pasa? ¿Por qué estos casos no salen a la luz? Como asociación quizás hay que plantear esto para que la sociedad poco a poco se vaya haciendo a la idea de que esto no es un problema de un afectado que lo sufre. El afectado que lo sufre es una persona con los mismos derechos que cualquier otra persona de nuestra sociedad, que tiene derecho a la vida como cualquier otra persona y como tal tiene derecho a reivindicar ese derecho. Es un problema del afectado pero es un problema de la sociedad.”
Iniciativas como esta de la Asociación Bipolar de Madrid junto con el Centro de Investigación de Autonomía Personal, abren una ventana para este colectivo injustamente estigmatizado. Prestando especial interés a la determinación de las necesidades de apoyo para la autonomía personal y la prevención de los entornos y actitudes que generan dependencia. Habrá que esperar a las conclusiones de la investigación, pero desde luego se ha iniciado un necesario y largo camino.
Alejandro Almazán (Profesor Técnicas Avanzadas Investigación Social UNED): “Yo no tengo mucha idea de investigaciones anteriores sobre el trastorno bipolar. Sé que se han hecho investigaciones sobre diagnósticos y sobre porcentaje de población a la que afecta, pero de este tipo de investigación en la que se da voz a los propios afectados para que se puedan expresar libremente no tengo noticia ninguna. Posiblemente la haya pero no hay muchas publicaciones sobre el asunto.”
Y de eso se trata, de promover un mayor conocimiento sobre el trastorno afectivo bipolar para poder entenderlo, aceptarlo y combatirlo; pues está demostrado que sumando un apoyo familiar firme, una correcta intervención psicoeducativa y tratamiento farmacológico adecuado, las personas que padecen este trastorno pueden hacer una vida perfectamente normal y autónoma.
Documental “AMUNT (l’eufòria bipolar)” sobre el trastorn bipolar.
Documental dirigido, escrito y producido por Berta O. Peig, que explica el trastorno bipolar en primera persona. Los 10 protagonistas de “AMUNT” han despegado más de una vez. Afrontan tabúes y exponen, sin complejos, sus experiencias maníacas del Trastorno Bipolar. ⭐▷Ver documental◁⭐
‘El cerebro bipolar’, documental emitido en ‘La noche temática’ de RTVE.
Cinco millones y medio de estadounidenses han sido diagnosticados con trastorno bipolar. Sin embargo, su aparición en el cerebro es un misterio. El empeño por comprender el cerebro bipolar es clave para entender el propio cerebro humano.
Tom Insel (Exdirector del Instituto Nacional de la Salud Mental): “Utilizando las más recientes tecnologías para recabar información sobre el funcionamiento del cerebro, tenemos que poder integrar toda esa información para trazar un mapa que nos diga cómo encaja todo.”
Para entender en qué punto falla el cerebro bipolar hemos de trazar un mapa o, mejor dicho, varios mapas del cerebro que cartografíen el viaje de vuelta de la enfermedad mental a la salud mental.
La manía conlleva con frecuencia el correr riesgos irracionales; una incapacidad de tener en cuenta los peligros más apreciables; una absoluta falta de juicio; delirios de grandeza. Si la manía se intensifica, puede producir psicosis y alucinaciones. Todos estos fenómenos pueden ser peligrosas manifestaciones de la manía y cada uno de ellos requiere un mapa diferente de su desarrollo en el cerebro. Para empezar a trazar nuestro mapa de la manía, nos dirigimos a la «Ciudad del Acero«, al despacho de Mary Phillips, neurocientífica en la Facultad de Medicina de la Universidad de Pittsburgh.
Mary Phillips (neurocientífica): “Estoy usando unas herramientas conocidas como tecnologías de neuroimaginería que nos permiten estudiar en vivo el funcionamiento y la estructura del cerebro humano en tiempo real.”
Phillips está tratando de cartografiar la manía y su arriesgado comportamiento de búsqueda de recompensas. Su hipótesis es que la búsqueda de emociones fuertes es un rasgo fundamental de la bipolaridad.
Mary Phillips (neurocientífica): “Lo que más nos interesaba era el comportamiento de toma de riesgos: las apuestas, los juegos de azar, el no estar seguro de si vas a ganar o vas a perder en un futuro pero, aún así, jugártela. Y nos consta que las personas con trastorno bipolar tienden a excitarse más en esas situaciones, tienden a correr más riesgos.”
Phillips cree que es capaz de cartografiar en el cerebro este tipo de búsqueda extrema de recompensas, activando los circuitos a través de un sencillo juego de cartas. «Cuando están a la espera del resultado, ‘habré ganado un pastón, lo habré perdido’, hemos observado que las personas con trastorno bipolar experimentan un aumento anormal de la actividad en un área particular de la corteza prefrontal.»
Lo que ha descubierto Mary Phillips podría ser muy importante: el escurridizo biomarcador de trastorno bipolar. Un biomarcador es un análisis biológico. Pensemos en las enfermedades del corazón. Puede ser como el colesterol en sangre, por ejemplo. Los biomarcadores nos ayudarían en los diagnósticos a la hora de determinar si alguien tiene o no un trastorno bipolar.
Hay biomarcadores que están basados en las imágenes: por ejemplo, las mamografías para detectar el cáncer de mama. Pero en psiquiatría hay que pensar más allá y recordar que los tests cognitivos pueden ser una forma maravillosa de ayudarnos a deconstruir algunos de los síndromes actuales. De hecho, pueden servir para detectar un rasgo característico de la bipolaridad. Por ejemplo, la dificultad a la hora de regular los estados anímicos extremos.
No es solo que esta gente se venga muy arriba; también se viene muy abajo y les cuesta saltar de un estado al otro. No va a haber un solo factor. No va a ser como medir la tasa de algo en la sangre y… Eureka, ya tenemos diagnóstico. Va a ser una combinación de varios factores.
Cuando trazamos el mapa de un episodio bipolar, por ejemplo, la toma de riesgos, podemos toparnos con una carretera cortada. Pero saber en qué puntos se hallan esos cortes ayudará a diseñar tratamientos más efectivos que los ya existentes. Se echa en falta la aparición de un tratamiento fundamentalmente nuevo. Hace mucho tiempo que no vemos algo así en psiquiatría.
Karl Deisseroth, de la Universidad de Stanford, es un neurocientífico de una nueva estirpe, mitad ingeniero y mitad psiquiatra. Cree que nos hemos rezagado en el camino a la solución de la enfermedad mental. “En mi opinión, la psiquiatría es la especialidad médica que más necesita del enfoque de la ingeniería. Al fin y al cabo, el cerebro es un dispositivo eléctrico muy complejo y no cabe duda de que hacen falta ideas ingeniosas.”
Es uno de los pioneros en una nueva herramienta para cartografiar el cerebro, cuyas posibilidades no parecen tener límite: la optogenética. La optogenética es la utilización de la luz para controlar ciertas partes del cerebro con gran precisión. Aunque la imagen por resonancia magnética funcional sigue siendo la herramienta más usada, existen otros enfoques igual de útiles. Deisseroth pretendía ofrecer una interpretación de los circuitos eléctricos del cerebro, interviniendo en la actividad de las neuronas.
La optogenética, que ya se ha probado en ratones, nos brinda la capacidad de cambiar lo que ocurre en el cerebro y de ver los efectos resultantes y los mecanismos del cambio. Todo lo que hace el cerebro se puede controlar, empezando por acciones tan sencillas como girar a izquierda o derecha. Toqueteando el patrón de actividad adecuado de las neuronas adecuadas podemos hacer, por ejemplo, que un ratón gire a un lado o al otro. El cerebro del ratón tiene una organización similar a la del ser humano, lo que le convierte en un gran modelo para la optogenética.
Deisseroth no solo puede controlar su movimiento, sino también su comportamiento. En este caso es capaz de reducir su ansiedad. Normalmente, si la ansiedad está presente en una situación de peligro es porque es muy útil. Pero en un ser humano se puede volver patológica y producir muchos sufrimientos.
Veamos como funciona la optogenética. Pongamos que Deisseroth quiere cartografiar un problema que está presente tanto en la manía como en la depresión: la ansiedad. Las algas, esa papilla verde, contienen un gen que transforma la luz en electricidad. Ese gen de las algas se inserta en el cerebro del ratón y se ilumina a través de su cráneo con una luz de fibra óptica.
Como podemos ver en este experimento sobre la ansiedad, han soltado a un ratón en un laberinto. Un brazo del laberinto tiene las paredes altas y el ratón se siente muy seguro porque no puede ver el suelo. El otro brazo no tiene paredes y cuando el ratón llega a esa zonas más despejadas del laberinto, puede ver el suelo y tiene un comportamiento ansioso. Los ratones son por naturaleza ansiosos. Prefieren permanecer en espacios cerrados, donde se sienten seguros.
Pero la cosa cambia cuando se dirige la luz de fibra óptica en el centro de la ansiedad del cerebro de un ratón modificado genéticamente. Cuando le da la luz, se abren los canales y las neuronas empiezan a activarse. Al controlar la luz, los patrones de actividad de la neurona modificada genéticamente cambian, reduciendo su ansiedad. El ratón ya no tiene miedo de explorar los demás brazos del laberinto, los que no tienen paredes.
Cualquier cosa, desde la más sencilla hasta la más compleja, se puede controlar si desentrañamos sus circuitos neuronales y entendemos qué es lo que causa su comportamiento. Al iluminar las neuronas modificadas genéticamente, la optogenética nos permite modificar la actividad eléctrica del cerebro. Estudiando estos cambios, los investigadores pueden entender mejor los circuitos cerebrales, cartografiar nuevas carreteras causales y abrir nuevas posibilidades de intervención.
“Hace diez años, no podíamos hacer estas cosas. Hoy sí, porque podemos manipular los circuitos, así como monitorizarlos y medirlos. Miles de laboratorios ya usan esta técnica, se han publicado artículos en todo el mundo y la gente le está encontrando aplicaciones que a mí ni se me habrían ocurrido. En el fondo, me van los castillos en el aire. Para pensar a lo grande, hay que arriesgarse a lo grande.”
Al igual que Deisseroth, Kafui Dzirasa es psiquiatra y neurocientífico, y aborda sus investigaciones desde el enfoque de un ingeniero. “Estudié en Ingeniería química, pero me costaba encontrar mi verdadera vocación.” Dzirasa dio por fin con su vocación cuando su mentor en la Universidad de Duke cartografió los circuitos cerebrales responsables del movimiento y los conectó con unos miembros robóticos, permitiendo así que los paralíticos volviesen a caminar. “En cuanto vi aquello, entendí que la ingeniería era lo mío.”
Hoy Dzirasa dirige un laboratorio en el Instituto de Ciencias del Cerebro de la Universidad de Duke. Su interés por el trastorno bipolar es tan noble como personal. “Recuerdo hospitalizar a miembros de mi familia. En una ocasión uno de ellos desapareció un buen día y reapareció en otro continente, tirado en un callejón, alucinando. Así que mis experiencias son parte de la razón por la que trabajo tanto en esto y por la que albergo tantas esperanzas.”
Su familia nunca reconoció la presencia en su seno de la enfermedad mental, pero su labor de psiquiatra lo sensibilizó a la naturaleza patológica de unos comportamientos que hasta entonces le habían parecido sencillamente excéntricos. “Recuerdo el primer paciente bipolar al que traté. Estaba intentando mantener una conversación con él y recuerdo que había una actitud muy positiva y unas ideas muy megalómanas y si me concentraba mucho, podía seguir un poquito el hilo de la historia que me estaba contando. Era una historia muy altruista sobre cómo iba a resolver el problema de los ‘sin techo’ en Estados Unidos. Y recuerdo dejarlo con una sensación extrañamente familiar. Más adelante, tuve una conversación con un miembro de mi familia y fue como si se me encendiera una bombilla. Me dije: ‘Es exactamente igual. Estoy viendo lo mismo que con mi paciente de la Unidad de Psiquiatría‘. Y fue, a partir de entonces, cuando en mi familia se empezó a hablar sin rodeos de una serie de cosas que nunca había entendido de pequeño.”
La experiencia de Dzirasa con la enfermedad mental es común. El silencio y la vergüenza han sido muy habituales en todas las sociedades y culturas a lo largo de la historia. “Soy originaria de Irán y allí no se habla de estas cosas ni se les hace un seguimiento.” Melody Moezzi es escritora, abogada y activista por los derechos humanos Esta estadounidense de origen iraní tiene diagnosticado un trastorno bipolar. Al borde de un estado de manía aguda, Melody pasó mucho tiempo hablando a la prensa sobre la inestabilidad política en Irán. “Me entrevistaron en un montón de programas de radio y de televisión. Y me costaba más identificar mi problema porque todo el mundo me estaba viendo y decía: ‘Anda, sí que es interesante lo que está haciendo esta mujer’.”
Como ocurre a menudo durante los típicos episodios hipomaniacos, Melody padecía delirios. Estaba convencida de que Estados Unidos iba a bombardear Irán. Preocupada por sus amigos y familiares iraníes, ideó su hipomaniaco plan. “Fundé una organización llamada Hula Hoops por la Paz. Fue durante la Convención Nacional Demócrata, y creía que si me presentaba allí con mi hula hoop, de algún modo contribuiría a la paz mundial. Ya lo sé, es una locura, ese es mi episodio hipomaniaco.” Llenó su maletero de hula hoops y se dirigió a Denver, donde se estaba celebrando la Convención Nacional Demócrata. “Acabé jugando al hula hoop durante unas seis horas seguidas delante del Capitolio. Y fue muy divertido que la gente me dijera: ‘Oye, eso que haces tiene toda la pinta de ser una conducta maniaca’. Pero yo ni siquiera conocía la palabra; no me la habían diagnosticado.”
La mayoría de la gente con trastorno bipolar puede estar entre ocho y diez años sin que se le diagnostique debidamente. “Yo tuve que esperar más de diez años.” Cuando por fin se diagnostica, se le suele recetar al paciente una medicación para estabilizar su estado anímico. A Melody le recetaron litio. Es lo que se conoce como el estándar oro de los tratamientos de la manía. Pero hasta el estándar oro, no lo ha habido más que en una tercera parte de los pacientes con trastorno bipolar. Estas medicaciones actúan en la totalidad del cerebro y eso puede tener unos efectos secundarios de lo más perturbador.
Dzirasa quiere recrear los efectos positivos del litio, pero con una acción más localizada. Un dispositivo eléctrico que estabiliza el estado de ánimo del paciente, pero sin los terribles efectos secundarios de algunos fármacos. Tras ser testigo del éxito de su mentor, Dzirasa sabía que iba a necesitar su propio mapa cerebral. “El reto está en que en el comportamiento emocional se entrelazan toda clase de estados mentales: recuerdos, emociones, sentimientos que están repartidos en diversas áreas del cerebro. En el trastorno bipolar las señales eléctricas suelen ser confusas. Hay obstáculos que obstruyen las señales y esas señales han de ser redirigidas. ¿Podemos localizar los problemas? Es casi como cuando te hacen un electrocardiograma en el hospital para localizar un problema en tu ritmo cardiaco.”
Con la ayuda de la optogenética, Dzirasa ha creado un dispositivo para sortear esos obstáculos. Lo llama su «impulsor de circuito cerrado«. «La idea es que se puede configurar. Y como solo actúa donde lo necesitamos, solo estimula el área que deseamos corregir. No hay que preocuparse de los efectos secundarios que suelen tener los medicamentos.» Para poder crear este impulsor, necesitaba sujetos de prueba, en este caso ratones, a los que implantó genes de humanos con trastorno bipolar. “Cuando les implantamos ese gen que hemos identificado en el ser humano, empiezan a mostrar comportamientos que recuerdan a los de los humanos. Se insertan 64 sensores en el diminuto cerebro del ratón bipolar. Un ordenador monitorea las funciones eléctricas que emite o dispara el cerebro en todo momento. 30.000 datos por segundo, procedentes de los 64 cables. Y esa información se almacena en nuestro ordenador, donde la podemos analizar.”
Analizando esta actividad eléctrica, Dzirasa puede crear un mapa dinámico que le permite seguir el recorrido de cada pensamiento por el cerebro. El impulsor de circuito cerrado detecta cuando alguna señal se choca con un obstáculo en su ruta. Descodifica esta señal y la reintroduce en el otro lado, sorteando así el obstáculo, de tal forma que la señal eléctrica puede ser leída correctamente en su destino. “Leemos la información, la procesamos y volvemos a enviársela al cerebro.”
Dzirasa no cree que se deban implantar genes modificados y cables de fibra óptica en cerebros humanos. Pero espera que el mapa que él está desarrollando gracias a la optogenética y a su impulsor de circuito cerrado tenga aplicaciones en otro tipo de tratamientos. “Cuando se trata de curar a los pacientes y de ayudarles a recomponer su vida, lo que queremos es obtener resultados limitando las intervenciones al mínimo indispensable.”
La ingeniería y la neurociencia están conduciendo a científicos como Deisseroth y Dzirasa, a terrenos inexplorados en la investigación bipolar. Pero las herramientas que han creado no se limitan a la manía. Para los que cabalgan el tigre de un episodio maniaco puede ser igual de peligroso apearse de su montura y caer en una depresión. “Tienen una espada de Damocles sobre su cabeza y tenemos que hacer algo más por ellos de lo que estamos haciendo.”
“Notas que estas entrando en una depresión porque todo empieza a desacelerarse.Todavía recuerdo cuando llamaba a mi psiquiatra y me remitía a Urgencias. Y recuerdo que mi primera reacción era pensar: ‘Pero, ¿cómo va a ser esto una urgencia?’ Te resistes a creértelo: no puede ser que te esté volviendo a pasar. No te crees que Dios o la vida puedan ser tan crueles otra vez. Y recuerdo pensar: ‘Claro que es una urgencia, es una urgencia’. Solo conseguí arrastrarme fuera de la cama cuando no me quedaba otro remedio. Me sentía pastosa, confusa, incapaz de concentrarme. Perder el sueño, perder el pelo, es la agonía más atroz que te puedas imaginar. Se te pasan por la cabeza pensamientos como: ‘Eres fea, no vales nada, nadie te quiere, nunca podrás volver a hacer nada’. Tenía que venir alguien a cambiarles los pañales a mis hijos, a lavarlos, a acostarlos… Me había retirado de la vida. Los demás te dicen: ‘Pero si hace una semana estabas genial…’ Y los miras como si estuvieran locos porque sabes, en lo más profundo de tu ser, que nunca te has sentido de otra forma y que nunca vas a sentirte de otra forma. Y era continuo, no me daba tregua.” Esta es Brandy Ellis. Su depresión duró tres años.
“Nunca tienes un buen día, nunca tienes una buena hora… Estás vacía.” Fármacos, terapia conversacional, tratamientos electroconvulsivos por electrochoques… Nada le funcionaba. “Mi cerebro estaba intentando matarme. No tenía el menor interés en que yo sobreviviera. Me costaba encontrar médicos que aceptaran tratarme. Porque les preocupaba tener que responsabilizarse de mi eventual suicidio. Tuve un psiquiatra que, al ver que no me funcionaba ningún tratamiento, me dijo que dejara mi trabajo, porque no iba a poder volver a trabajar nunca más. Y que renunciara a seguir probando medicamentos… Y que encontrara a Dios.”
A falta de otras opciones, Brandy oyó hablar de la labor de Helen Mayberg, una neurocientífica de la Universidad de Emory, pionera en el uso de la ECP o estimulación cerebral profunda: un tratamiento de último recurso contra la depresión. La estimulación cerebral profunda estaba teniendo mucho éxito a la hora de aliviar los síntomas de los pacientes con párkinson. Así que era una tecnología avalada por la experiencia y estaba disponible.
Allá por los años 90, cuando Mayberg vio el éxito de la estimulación cerebral en el tratamiento del párkinson, pensó que podría funcionar en los casos de depresión severa: los pacientes a los que ella describe como «atascados». “Has perdido la capacidad de encontrar una ruta alternativa y de tratar de autocorregirte. Estas en la cuneta y no te puedes mover. El nombre, estimulación cerebral profunda, es una descripción certera del procedimiento. El paciente permanece despierto mientras el cirujano le taladra el cráneo y le inserta unos electrodos en un área específica del cerebro previamente cartografiada. Los electrodos emiten un pulso eléctrico continuo. La intensidad del pulso puede aumentar o disminuir para estimular el área del cerebro que rodea el electrodo. Igual que usamos un marcapasos para tratar una arritmia cardiaca, podemos usar la estimulación cerebral para alterar la forma que tiene un paciente de regular sus estados anímicos.”
En los pacientes con párkinson, la clave para tratar los temblores de las manos resultó ser un mapa detallado del circuito o red neuronal que controla el movimiento de las manos. Mayberg empezó a desarrollar su propio mapa, el primero en su género que no estaba relacionado con el movimiento sino con el estado de ánimo. “Empezamos a finales de los años 80 estudiando modelos neurológicos de la depresión a partir de la neuroimaginería, de la tomografía por emisión de positrones y observamos que había un patrón y que todos los pacientes con depresión lo compartían.”
La depresión parecía manifestarse de igual modo en todos los casos. Mayberg y su equipo descubrieron que una y otra vez estaban implicadas las mismas regiones del cerebro. “Empezamos a trazar un mapa y pudimos ponernos a estudiar cómo se conectan entre ellas todas esas áreas particulares, valiéndonos de otras técnicas de imaginería que nos permitieron cartografiar la sustancia blanca.” Los circuitos de la sustancia blanca son las rutas que conectan los diferentes distritos del cerebro. Pero, ¿cuáles son las carreteras que controlan nuestro estado de ánimo? Conociéndolas, Mayberg sabría dónde implantar los electrodos. Gracias a la imagen por resonancia magnética funcional su equipo se estaba acercando a la meta. “Entonces hicimos nuevos experimentos en el quirófano para cartografiar la sustancia blanca antes de implantar los electrodos; y sabíamos exactamente dónde ponerlos.”
Cuando su mapa de la depresión tomó forma, Mayberg tardó un año en encontrar a su primer voluntario. El día de la primera operación ella y su equipo se hallaban al borde de lo desconocido. Porque, francamente, el primer experimento en el quirófano podía saldarse con un empeoramiento de los síntomas. Brandy fue la paciente número 29. Tenía unas cifras terribles, pero estaba desesperada. “Cuando estás en la mesa de operaciones, te preguntas cómo has llegado a un punto en el que perforarte el cráneo te parece una buena idea. Y lo único que puedes pensar es: ‘Me pregunto si esto va a funcionar’.”
“Cuando estuvimos listos e implantamos el primer electrodo ya podía empezar la estimulación cerebral. Las instrucciones eran sencillas: vamos a empezar y tu papel es decirnos si notas que te está pasando algo.” Empezaron con una estimulación de baja intensidad… y nada. Aumentaron la intensidad de los impulsos eléctricos y seguía sin pasar nada. “Pasamos al siguiente contacto y lo volvimos a encender… y nada. Puede que no estuviéramos usando los parámetros adecuados, pero decidimos que era mejor seguir yendo por orden y llegamos al tercero. Lo encendimos, empezamos por una corriente baja y no pasó nada. Subimos a unos cinco voltios y la paciente dijo: ‘Anda, esto sí que es interesante’.”
“En un momento dado, dieron en el clavo. Y la doctora Mayberg se dio cuenta y yo me dí cuenta; y me pidió que se lo describiera.” “¿Notas algo a nivel mental o son más bien cosas físicas?” “La verdad es que empecé a notar una especie de ligereza en mi estado de ánimo que acompañaba a la sensación de ligereza física.” Fue una transformación drástica, una remisión súbita de una depresión que durante años había arrojado a Brandy a un estado casi vegetativo. La felicidad le volvía a parecer una posibilidad viable.
El éxito de la estimulación cerebral profunda ha aumentado nuestro conocimiento de la biología del cerebro. Los mapas que han creado son el legado de su labor. Unos mapas que han podido ser refinados con un detalle aún mayor con la ayuda de uno de los colegas de Mayberg. “Helen Mayberg y yo somos muy amigos. Llevamos mucho tiempo hablando de todo esto y está muy claro que las ideas de la optogenética ya nos permiten ayudar a crear cosas como la colocación de los electrodos. Funcione o no el experimento, lo verdaderamente importante es lo que nos enseña sobre el cableado que determina la regulación del estado de ánimo.”
Tres años más tarde, Brandy sigue sin padecer depresión. “Los electrodos siguen implantados y los cables se me meten en el lóbulo frontal. Se extienden hasta una conexión que tengo en el cuero cabelludo, que tiene unos cables que descienden por mi cuello hasta una pila que llevo implantada debajo de la pared torácica.»
La estimulación cerebral profunda quita el freno de mano que impedía al coche avanzar. Pero ahora el paciente tiene que sentarse al volante. “Esto no es como darle a un interruptor que te hace estar feliz de repente. Tu estilo de vida cambia, tu comportamiento cambia y sigues tomando tu medicación. Lo que pasa es que esas cosas empiezan a funcionar y eso es lo que hace que te sientas mejor. La estimulación cerebral profunda no me hace feliz, pero consigue hacerme sentir emociones apropiadas. Estoy feliz cuando me pasan cosas alegres y triste cuando me pasan cosas tristes. Me encanta tener las emociones apropiadas.”
Ha sido un cambio magnífico para Brandy, pero algunos piensan que este campo de investigación debería estar mucho más avanzado. Pensemos en la evolución de la tecnología móvil en los últimos diez o quince años. Evidentemente, es una cosa asombrosa. Pero uno no debe dejar de preguntarse qué ha pasado con la tecnología neuroquirúrgica en los últimos veinte años. Hay que propulsarla de una vez al siglo XXI. Aplicar un gel conductor en las sienes; ajustar los electrodos; insertar un protector bucal; y administrar una descarga eléctrica. Es una terapia de respuesta rápida ya clásica conocida como TEC o terapia electroconvulsiva. También se conoce como terapia por electrochoque. Introducida en Estados Unidos más o menos en la misma época que la lobotomía, allá por los años cuarenta, la terapia electroconvulsiva sigue despertando emociones fuertes, ya que pasa por ser más una técnica de tortura arcaica y brutal que un tratamiento útil y moderno. Pero sigue siendo popular y por una muy buena razón: porque funciona.
“Pase varios días viviendo debajo de un puente con los adictos al crack y los borrachos. Era una especie de suicidio, como una lenta deriva hacia la muerte. Solo quería dormir, en cierto sentido.” Ex-emprendedor de éxito, Gary Halliday lo perdió todo y acabó aterrizando en un hospital psiquiátrico de Pittsburgh. “Me dieron antidepresivos, pero no me hacían nada. Tras un año de depresión severa, pensaron que había desarrollado una resistencia a la medicación.”
A falta de alternativas, los médicos le recomendaron que participase en un estudio clínico. “El estudio consistía en someterme a electrochoques y medicarme durante ocho meses.” Por aterrador que sonase, los médicos le insistieron en que la terapia electroconvulsiva le podía ayudar. “En esa época yo estaba desesperado, totalmente desesperado. No tenía nada. No tenía adonde ir, ni física ni emocionalmente. Y, bueno… funcionó.”
“Por lo general, me derivan a los pacientes cuando todo lo demás no ha funcionado.” Esta catedrática de Ciencias Psiquiátricas y Comportamentales en la Universidad de Duke, Sarah Lisanby, ha ahondado en nuestra comprensión de lo eficaz que puede ser la terapia electroconvulsiva. “Esta terapia induce una remisión de los síntomas en hasta un 80% de los casos. Es muy eficaz y los pacientes con trastorno bipolar que padecen depresión severa reaccionan particularmente rápido a la terapia electroconvulsiva.”
Tanto esta terapia como la estimulación cerebral profunda se basan en la electricidad. La corriente eléctrica aplicada al cerebro cambia la forma que tienen las neuronas de conectarse entre ellas y hasta estimula el crecimiento de nuevas neuronas. El cerebro es capaz de recablearse rápidamente y en profundidad. Cada vez que aprendemos un nuevo idioma o aprendemos a tocar el violín, estamos cambiando el cableado de nuestro cerebro. Es un hecho comprobado, concreto. Se cree que la corriente eléctrica estimula la reorganización del cerebro creando nuevos puentes y rampas de acceso en nuestro mapa; nuevas rutas que permiten sortear los atascos que puede producir la depresión. La plasticidad cerebral ayudó a Gary a recuperarse. Pero la terapia electroconvulsiva no siempre es eficaz y puede pasar factura. “Me levantó un poco el ánimo, pero la cosa no cuajó. La mayor parte de la gente tiene pérdidas de memoria transitorias cuando se somete a la terapia electroconvulsiva. Pero yo perdí una década de recuerdos. Hay un montón de años que no recuerdo.”
Así que Lisanby recurrió a otro tratamiento experimental que emplea una dosis de electricidad mucho menor para promover el crecimiento y la reorganización neuronal sin causar pérdidas de memoria. Empezó a experimentar con la EMT. EMT quiere decir estimulación magnética transcraneana y funciona usando una bobina magnética que se aplica en la cabeza, en la superficie del cuero cabelludo. Es pequeña pero emite un campo magnético muy potente. Al igual que la terapia electroconvulsiva, el imán genera una corriente eléctrica en el cerebro activando las neuronas. Por ejemplo, si acercamos la bobina de estimulación magnética a la parte del cerebro que controla el dedo índice… le provocamos al paciente una sacudida en el dedo al administrarle una descarga en la corteza motora. Es un ejemplo muy sencillo de comportamiento motor. El efecto en el dedo índice se basa en un circuito motor como el cartografiado por los investigadores del párkinson. Pero a Lisanby le interesaban los estados de ánimo y el lugar más obvio en el que empezar no era otro que el mapa de Helen Mayberg.
Las doctoras Lisanby y Mayberg se basan en un mismo principio: que el problema es que el tráfico no está bien regulado en un circuito. Una define el circuito poniendo una sonda en el cerebro, mientras que la otra lo hace a través de algo que se produce en la superficie de la cabeza. Pero, en el fondo, las dos están tratando de hacer lo mismo. El campo magnético de la estimulación magnética se adentra tan solo unos centímetros en el cráneo, por lo que Lisanby tenía que encontrar una rampa de acceso cerca de la superficie del cráneo que condujese a la autopista de la dejación cartografiada por Helen Mayberg. Esa rampa de acceso afectaría a las áreas de las profundidades del cráneo, donde reside el problema, sin exponerse a una intervención quirúrgica. Por ello Lisanby se propuso retratar el mapa de la estimulación cerebral profunda al revés. En un caso abordamos el problema desarrollable en el otro desde abajo; dos herramientas diferentes para intervenir en la misma red neuronal.
La estimulación magnética aún tardará en ser una herramienta eficaz de mantenimiento mental. Puede que un día la terapia electroconvulsiva mejore hasta el punto de evitar la pérdida de memoria. Pero perfeccionar el tratamiento y desterrar el estigma social puede llevar un tiempo. Por ello, la inmensa mayoría de los pacientes bipolares sigue dependiendo de la medicación pese a que puede llevar meses de ensayos y errores determinar las dosis adecuadas.
Hay muy pocas enfermedades en las que uno se pueda permitir esperar semanas antes de ver un alivio de los síntomas. Es especialmente grave en el caso de la depresión, porque tiene un índice de mortalidad muy alto, una tasa de suicidio muy alta. Cuando le dices a alguien: «Tenemos un remedio para ti, pero tardarás un par de meses en encontrarte mejor», estás poniendo su vida en peligro.
“¿Cómo es que en otros campos de la medicina hay formas de controlar rápidamente los síntomas? Por ejemplo, la hipertensión maligna se puede reducir muy rápido. Las convulsiones se pueden interrumpir también muy rápido.” Carlos Zárate es el jefe de terapias experimentales en el Instituto Nacional de la Salud Mental. “Hay que esperar entre seis y ocho semanas para que un antidepresivo surta pleno efecto. Y mientras tanto el paciente puede perder su trabajo, su familia o su matrimonio. O incluso puede intentar suicidarse. Así que nos dijimos que tenía que haber un tratamiento mejor.”
Un equipo de científicos dio con un nuevo y radical tratamiento. Un fármaco más conocido por su presencia en las «raves», que por su efecto antidepresivo. Se conoce como «Special K«, «vitamina K«, «Kit-K«; son algunos de los nombres que se le da a la ketamina. La ketamina, esta sustancia de sedación rápida, se popularizó como anestésico en la Guerra de Vietnam. Pero los médicos observaron además indicios anecdóticos de un inesperado efecto secundario. Muchos soldados reconocieron encontrarse de mejor ánimo tras consumir la ketamina. Décadas más tarde, Zárate se topó con estos relatos y decidió probar la ketamina con sus pacientes más deprimidos. Eran individuos que estaban muy deprimidos, muy delicados, muy desesperanzados, muy… ¿qué sentido tiene seguir? Presentaban todos esos síntomas. Era gente incapacitada funcionalmente que no podía conservar un empleo.
Ya desde la primera dosis de ketamina, Zárate no daba crédito a los resultados. Con solo una infusión de ketamina, se observa una rápida mejoría de la depresión al cabo de unas horas. Y eso supone un gran cambio de paradigma. En cuanto se demuestra que esta cosa es posible, todo el mundo dice: «Eso es, tenemos que ponernos a investigar sustancias que hagan eso».
Sin embargo, la ketamina tenía sus inconvenientes. Para empezar, no funcionaba en todos los casos: en más de un tercio de los pacientes de Zárate no surtía efecto. Y en muchos de los que sí notaron el efecto, éste desaparecía al cabo de unas semanas. Por suerte, Zárate tenía un compañero que podía ayudarle a comprender por qué. “Ahora mismo estamos haciendo un estudio sobre la ketamina. La ketamina, al igual que la estimulación magnética transcraneana favorece la plasticidad cerebral, creando nuevas neuronas, nuevas carreteras que pueden servir de desvío para sortear la depresión.”
Pero Lisanby no estaba usando la estimulación magnética para crear más carreteras, sino para cartografiarlas. La estimulación magnética no solo sirve para inducir la plasticidad, sino también para medirla. Y estamos midiendo el impacto que tiene la ketamina en la plasticidad cerebral, gracias a la simulación magnética. La idea es trazar un nuevo mapa: un mapa del sistema de respuesta rápida del cerebro que podría abrir nuevas vías para abordar el trastorno bipolar y la depresión.
Pero no siempre se trata de encontrar nuevos fármacos. Reducir la duración del periodo de prueba y error de los tratamientos ya existentes, es uno de los nuevos retos que surgen conforme vamos ampliando nuestros mapas a escala genética.
A pesar de que el trastorno bipolar tiene un fuerte componente genético, a menudo no se aborda el tema en las familias. Pero una vez se ha diagnosticado a uno de ellos, cualquier excentricidad en el árbol genealógico cobra un nuevo significado. En los años noventa, en plena euforia del genoma humano, los científicos esperaban no solo poder diagnosticar, sino erradicar enfermedades como el trastorno bipolar identificando el gen culpable y reparándolo. “Cuando yo empecé mi carrera, la genética molecular estaba dando sus primeros pasos como método para cartografiar los genes de las enfermedades. Era un periodo muy excitante.” John Kelsoe es genetista en la Universidad de California, en San Diego. De todas las enfermedades psiquiátricas, el trastorno bipolar parecía la más genética en aquel entonces.
Su colega, Melvin McInnis, de la Universidad de Michigan. “Muchos empezamos nuestra carrera estudiando la genética del trastorno bipolar, identificando familias que lo padecían y buscando los genes que lo causaban.”
“Si existiera un gen del trastorno bipolar, ya lo habríamos identificado. Hoy los científicos creen que son varios los genes que contribuyen a la aparición del trastorno bipolar. Es la gran pregunta: ¿Cuántos genes? Por lo menos hay varias docenas, pero podrían ser cientos o miles incluso. Tener una lista de genes es genial, es un gran avance; pero no es más que un punto de partida. Lo que de verdad nos interesa saber es cómo operan esos cambios genéticos a nivel celular.”
Así que los investigadores han empezado a agrupar los genes de riesgo en combinaciones de tres, cuatro o incluso más, para estudiarlos a nivel celular y así cartografiar el desarrollo de las neuronas bipolares. “Nos preguntamos si las neuronas bipolares no tendrían un funcionamiento diferente del que tienen las células de un individuo sano.” Para elaborar su estudio, los científicos del equipo de McInnis empezaron a tomar muestras de células de piel de unos voluntarios con ese mismo trastorno. Y a partir de ellas obtuvieron células madre. Las células madre se pueden convertir en cualquier tipo de célula del cuerpo humano.
En el laboratorio de McInnis lo más habitual es que las células madre se acaben convirtiendo en neuronas. De esta forma, crean «minicerebros» que les permiten estudiar su desarrollo. “¿Los circuitos de las personas con el trastorno se forman durante la misma fase de desarrollo que las personas sin el trastorno? ¿Producen los mismos tipos de circuitos o de células? ¿Estas células se comunican de la misma forma? Todo son incógnitas absolutas y es lo que estamos estudiando.”
Aparte de cartografiar su desarrollo básico, empezaron a cartografiar cómo estas neuronas derivadas a partir de células madre reaccionan a la medicación. “Nos hemos centrado en el litio porque es el primer estabilizador del ánimo, el más antiguo, y sigue siendo el tratamiento más eficaz para el trastorno bipolar. Pero no sabemos por qué a algunos pacientes les funciona y a otros no. Tal y como hemos visto, el litio solo funciona más o menos en un tercio de los pacientes con trastorno bipolar. Dar con la medicación adecuada y la dosis adecuada puede llevar meses y a veces años de prueba y error. Pero si cartografiamos el desarrollo neuronal basándonos en combinaciones de genes de riesgo, quizá obtengamos pistas sobre las combinaciones de genes de riesgo que se resisten o que reaccionan a la medicación.”
Es un buen ejemplo de cómo encontrando un punto de apoyo en la biología, de pronto podemos pensar en tratamientos posibles para el problema más localizados. A partir de ahí, la complejidad tan solo va a más. Hacer un mapa neuronal en un laboratorio aséptico es un poco como hacer un mapa de carreteras en una urbanización cerrada, pasando por alto el caos de la vida o las colisiones con los elementos de nuestro entorno. Millones de interacciones diarias desaparecen por completo de la ecuación. El hecho de que alguien tenga una vulnerabilidad genética al trastorno bipolar, no quiere decir forzosamente que lo vaya a desarrollar. Siempre hay una interacción entre naturaleza y enfermo. Hay muchos estudios que nos indican que las adversidades y el estrés a temprana edad, entrañan un riesgo generalizado en muchas enfermedades psiquiátricas.
La esperanza era que la genética pudiera aportar una solución al trastorno bipolar, un camino directo a la curación. En efecto, estamos tratando de comprender una suma de condiciones que conduce a un mismo conjunto de síntomas. La lección parece ser que con solo un mapa no basta para alcanzar la salud mental: al no tratarse de un único problema, nunca podrá haber una única solución Hay que apreciar y comprender la enorme complejidad bioquímica de estos trastornos.
Básicamente, ahora mismo solo estamos rascando la superficie. Hemos visto los esfuerzos y los recursos movilizados en torno a la cartografía del cerebro. Pero resulta que todos nosotros, padezcamos o no trastorno bipolar, tenemos la capacidad de modificar el mapa de nuestro cerebro. Usando la plasticidad intrínseca del cerebro y la repetición de ciertos comportamientos podemos cambiar el cableado del cerebro y su funcionamiento. A eso es a lo que nos referimos cuando hablamos de la recuperación.
Los estudios hechos a monjes tibetanos mediante imagen por resonancia magnética funcional, documentan los cambios físicos que se producen en sus cerebros a través de la meditación. El titular más popular es: «La felicidad pasa por recablear el cerebro». Los circuitos neuronales responsables de la resiliencia pueden ejercitarse a través de una forma de terapia que todos conocemos: la palabra. “Cuando empecé mis prácticas de psiquiatría, creía que lo mejor que podíamos hacer por los pacientes era desarrollar un impulsor de circuito cerrado perfecto. Pero, tras pasar un tiempo con terapeutas experimentados, descubrí que en algunos casos, están igual de capacitados para recalibrar los sistemas cerebrales. Así que ahora creo firmemente en el poder de la terapia.”
Hay cosas como la meditación o el pensamiento positivo que pueden cambiar nuestra forma de pensar; nos recablean la mente, en cierto sentido nos hacen diferentes. Todos hemos oído hablar de la terapia conversacional. Pero hasta ahora no habíamos sido capaces de entender cómo funciona. Hoy, gracias a la imaginería cerebral, podemos observar sus efectos en el cerebro. Hay cientos de variedades de terapia conversacional. La clásica, en la que el paciente se echa en un diván a hablar, a veces combinada con alguna medicación, funciona en algunos casos. En otros, es importante que toda la familia esté involucrada. El caos que, como es lógico, conlleva el trastorno bipolar afecta inevitablemente a los hijos.
El trastorno bipolar deteriora la relación del paciente con su entorno, hace que esté irritable y que cueste más comunicarse con él. Para los padres y los hermanos es muy difícil y el objetivo de la terapia es mejorar la comunicación y la comprensión mutua. Los hijos de padres con trastorno bipolar tienen que lidiar a menudo con el comportamiento errático de sus padres. “Me negué a seguir ningún tipo de tratamiento hasta los 35 años. Hasta ese momento, cada vez que tenía un episodio, maltrataba a mis hijos.”
El estrés al que suelen verse sometidos los hijos de padres bipolares, los expone a desarrollar a su vez el trastorno. El objetivo de la terapia familiar es apuntalar su resiliencia y monitorizar la aparición de cualquier síntoma que pueda requerir atención médica. Atendiendo el entorno familiar, quizá sea posible evitar el desarrollo del trastorno bipolar.
Los buenos psiquiatras no se suelen limitar a la medicación y a la terapia conversacional. También procuran que el estilo de vida cambie. Regularizar los patrones de sueño, las rutinas diarias, los ritmos circadianos, el ejercicio y la dieta pueden tener un impacto enorme, contribuyendo a estrechar, cada vez más, la conexión entre la mente y el cuerpo. Cuando hablamos de la diabetes o las afecciones cardiacas, solemos decir: «La medicina es importante, por supuesto, pero el estilo de vida también cuenta. Hay que cuidar la dieta y hay que hacer ejercicio».
Proteger los circuitos cerebrales críticos, fomentar el crecimiento neuronal a través del ejercicio, tener una dieta y un sueño regular, evitar el abuso de la cafeína, el alcohol y otras sustancias, y mantener el contacto emocional con otros seres humanos, son todas piezas fundamentales del programa. La mayor parte de los pacientes puede llevar una vida razonablemente normal. Es una enfermedad tratable.
Estamos viendo avances en el campo de la biología, la neurología, la ingeniería y la cirugía. Ahora tan solo nos falta averiguar cómo encajan todas estas piezas. En esta era, la era del cerebro, nos hemos propuesto intentar curar violencias tan terribles como el trastorno bipolar, la esquizofrenia, el autismo y el Alzheimer, entre muchas otras. Pero el comprender cómo se rompen las personas nos ayuda también a comprender qué es lo que hace que una persona esté entera. Quizá sea esta la investigación más profunda de la naturaleza humana. Siempre hemos querido contestar esas preguntas: ¿Qué es lo que hace de nosotros lo que somos? Hemos llegado hasta los confines del espacio exterior para tratar de entender de dónde venimos. Y, sin embargo, todavía no entendemos los aspectos más elementales de lo que verdaderamente hace de nosotros lo que somos: nuestro cerebro.
Fuentes: UNED – Trastorno Bipolar. Las dos caras de una enfermedad (28/09/2012) / Inquietamente de Radio 5 (24/10/2017) / El canto del grillo de RNE (24/02/2017) / Canal Uned (30/05/2013)
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